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Quelles sont les spécificités des parcours de soins des personnes en situation de précarité ? Telle était la question posée par la DGOS à laquelle notre groupement de cabinets EFECT – Itinere Conseil devait répondre. Il s’agissait d’objectiver la complexité de l’accès aux soins des publics précaires pour alimenter une politique d’organisation des soins adaptée, dans le cadre du Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale.
La mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU et CMU-c) a levé la plus grande partie des obstacles économiques, mais d’autres facteurs individuels ou organisationnels freinent l’accès aux soins et aux droits. Les systèmes de santé ont évidemment une importante responsabilité dans la lutte ou le renforcement des inégalités.
Or, si les facteurs individuels sont régulièrement analysés, l’étude des parcours de soin des populations en situation de précarité et la compréhension fine de l’influence du système sur ces parcours reste lacunaire.
Aussi, la DGOS a-t-elle souhaité disposer d’une étude permettant d’identifier les points critiques et les facteurs facilitant l’accès aux soins en tenant compte de la diversité des territoires et des organisations de soins. Nous avons donc conduit une étude qualitative transversale, descriptive et comparative.
Cette phase s’est appuyée sur :
A l’issue de cette phase, Le comité de suivi a décidé de ne pas orienter l’étude vers la grande précarité déjà bien documentée mais de cibler préférentiellement des patients « fragiles » a priori, au regard de caractéristiques connues, en privilégiant les territoires ruraux et en focalisant l’étude sur des évènements permettant la reconstitution de « parcours » (pathologies chroniques et grossesses).
92 parcours de soins ont été reconstruits concernant d’une part, des personnes ayant été hospitalisées en court séjour et porteuses d’une pathologie chronique, et d’autre part, des femmes enceintes hospitalisées pour leur accouchement. L’évènement de santé analysé était soit celui qui avait conduit le patient à l’hospitalisation, en lien avec sa maladie chronique, soit le terme de la grossesse. Les entretiens ont également permis de documenter la relation générale des patients au système de soins.
L’étude s’est déroulée en milieu hospitalier au sein de 12 établissements de santé. Pour l’inclusion des patients, l’étroite coopération des services hospitaliers a été recherchée et notamment celle du cadre de santé du service et/ou de l’assistant de service social de l’hôpital attaché au service concerné. La méthodologie d’enquête prévoyait 3 jours sur site dans chaque lieu de soin incluant les entretiens avec l’équipe soignante ainsi qu’avec les patients (interview de 9 à 10 patients par site).
Les entretiens conduits ont été retranscrits selon le déroulement chronologique de l’entretien, puis organisés par rubriques avant d’être analysés en contenu. A partir de cette analyse, les parcours de soins ont été modélisés, en identifiant les principaux facteurs susceptibles d’avoir exercé une influence d’ordre personnel ou d’ordre organisationnel (tenant au système de santé).
Un monitoring des profils éligibles a été réalisé durant la période de recueil pour s’assurer des caractéristiques de la population enquêtée, et notamment l’existence :
Des entretiens ont été conduits avec les chefs de service, médecins, cadres de santé et assistants sociaux des services dans lesquels les patients étaient hospitalisés.
Les entretiens ont été retranscrits pour l’analyse en contenu, par rubriques, correspondant aux thèmes du guide d’entretien semi-directif utilisé. L’analyse des résultats a été menée par type de professionnels rencontrés : médecins, autres soignants, travailleurs sociaux, autres (nutritionniste, psychologue,..).
